Les 3 arnaques à l’assurance collective les plus courantes

On parle de réseaux de collusion quand un groupe d’employés, de mèche avec un fournisseur de services qui produit de faux reçus, se liguent pour soumettre des demandes de règlement frauduleuses et se partager ensuite le magot. (Shutterstock photo)

La fraude à l’assurance collective n’est peut-être pas la grande priorité des organismes chargés d’informer la population et d’appliquer les lois, mais ce fléau n’en représente pas moins des pertes énormes pour les compagnies d’assurances. Et il compromet le sort des régimes d’assurance collective.

Dans un rapport de la Financière Sun Life intitulé La fraude liée aux garanties collectives : notre approche avant-gardiste, on explique que la fraude se produit en présence de trois éléments : opportunité, rationalisation et pression (« le triangle de la fraude »).

Les gens voient une occasion à saisir, en ce sens qu’ils se disent qu’il y a peu de risque de détection, de sanction ou de conséquences. Ils rationalisent aussi leur geste malhonnête par le sentiment d’avoir droit à des prestations ou par ignorance (ou mépris) du fait que c’est l’employeur, fondamentalement, qui paie ces frais. Ou alors ils se laissent influencer, par désir ou nécessité de toucher un gain, par des collègues ou des fournisseurs de soins qui les incitent à commettre un méfait.

Voici les trois principaux types de fraude affectant les régimes d’assurance collective.

1) LA FRAUDE EN SOLO OU EN DUO

Dans ce scénario, un salarié fait une demande de règlement frauduleuse pour des soins de santé ou des soins dentaires qu’il n’a pas réellement reçus, en soumettant de faux reçus. Évidemment, il empoche l’argent.

Ce type de fraude peut aussi se faire en duo. Dans ce cas, c’est l’employé et son fournisseur de soins qui sont de mèche pour facturer aux assureurs des services ou des traitements jamais fournis (le soignant donne ou « vend » un faux reçu, qui sera soumis par l’employé). Les deux comparses se partagent alors la somme touchée. Parfois, le fournisseur de soins embellira la réalité au profit du client. Des verres fumés griffés deviennent sur le papier des lunettes ophtalmiques bien nécessaires... ou alors le massage thérapeutique devient une injection de Botox, quand ce n’est pas les baskets dernier cri qui se font passer pour des orthèses.

2) RÉSEAUX DE COLLUSION

On parle de réseaux de collusion lorsqu’un groupe d’employés, de connivence avec un fournisseur de services qui produit de faux reçus, se liguent pour soumettre des demandes de règlement frauduleuses et se partager ensuite le magot. Les salariés sont souvent impliqués dans de tels stratagèmes après avoir été convaincus qu’il ne s’agit pas de fraude, puisqu’ils ont droit à ces avantages, et qu’ils ne courent aucun risque d’être punis.

Selon le rapport précité de la Sun Life, 87 % des pertes dues à la fraude sont attribuables aux collusions de ce genre. La plupart du temps, ces demandes frauduleuses sont soumises sur formulaire papier.

« De nos jours, faire échec à la fraude à l’assurance, ce n’est pas chercher une aiguille dans une botte de foin; c’est plutôt chercher une aiguille dans un tas d’aiguilles de même apparence », affirme Gary Askin, vice-président adjoint, gestion du risque de fraude, à la Sun Life. « Les fraudeurs évitent de procéder en ligne, pour ne pas laisser de traces qui les trahiraient. »

3) FAUSSE DÉCLARATION

Parmi les tactiques frauduleuses que les fournisseurs de soins utilisent se trouve l’inscription d’une date ou d’un lieu de prestation de services erronés (et plus avantageux), ou de détails non conformes à la réalité, sur leurs reçus. Les dentistes, par exemple, peuvent ventiler les codes de traitement pour avoir plus d’éléments à consigner sur une note d’honoraires, et donc gonfler le montant réclamé par l’assuré.

Par ailleurs, les centres de soins multiples et les cliniques multidisciplinaires, où l’on trouve sous le même toit chiropraticiens, massothérapeutes, physiothérapeutes et acupuncteurs, notamment, ont de quoi donner des idées à ceux qui ont une tournure d’esprit malhonnête. Bien tentant, en effet, de faire passer pour des services couverts par le régime d’assurance des services qui ne le sont pas.

Une autre tactique malhonnête consiste à usurper l’identité d’un professionnel de la santé pour soumettre une fausse demande de règlement. Nul besoin de préciser que cette pratique risque de compromettre la réputation du véritable professionnel ou, pire, de mettre à risque la santé du véritable patient, dont le dossier sera truffé de faussetés.

ÉGALEMENT COURANTE, L’UTILISATION SYSTÉMATIQUE DES SERVICES

Bien que cela ne soit pas catégorisé comme de la fraude comme telle, la pratique courante d’utiliser au maximum les prestations auxquelles on a droit constitue un abus du système, avec lequel on peut parfois « jouer ». Ainsi, des assurés en profiteront pour prendre de façon rapprochée des séances de massothérapie ou de chiropratique vers la fin de l’année, pour toucher le maximum de prestations, alors qu’ils n’en avaient peut-être pas besoin à ce point.

« Le remboursement des prestations doit théoriquement être demandé seulement si les soins étaient nécessaires d’un point de vue médical », rappelle Shannon DeLenardo, directrice des mesures antifraudes et des demandes en ligne à l’ACCAP.

« Abuser du système met à risque la viabilité de votre régime d’assurances collective, tout autant que la fraude éhontée. Il faut comprendre qu’un régime de garanties n’est pas un compte bancaire dans lequel se servir. C’est un avantage dont vous pouvez profiter quand vous en avez réellement besoin. »